Naam
Straatnaam + huisnummer
Postcode + woonplaats
Telefoonnummer vast
Telefoonnummer mobiel
Emailadres
Geboortedatum
Huisarts
Specialist
Wat is uw hoofdklacht?
Wat voor klachten heeft u nog meer?
Zijn uw klachten temperatuursgevoelig?
Hoelang heeft u last van de hoofdklacht Hoelang heeft u last van de sub klacht Hoeveel hinder?
Gebruikt u Medicijnen
Gebruikt u ook vitamines en suplementen?
Allergie of voedingsintollerantie?
Huidproblemen
Darmklachten?
Zwanger?
Ja
Nee
Burgelijke staat
Gehuwd
Alleenstaand
Gescheiden
Zeg ik liever niet
Kinderen?
Ja
Nee
Woonsituatie
Alleen
Samen
Beroep?
Omschrijving van uw beroep (aantal uur, hoeveel dagen per week, onregelmatig, staand of zitten?)
Is uw beroep stressvol?
Ja
Nee
Studie?
Is uw studie stressvol?
Ja
Nee
Hoe beschrijft u uw leefstijl?
Rookt u?
Ja
Nee
Drinkt u alcohol?
Slaapt u goed?
Heeft u voedingsvoorkeuren?
Is er voeding dat u niet lust?
Is er voeding waar u niet tegen kunt?
Snoept u, zo ja hoe vaak en welke momenten, voorkeur snoep
Eten en werk/school Heeft u pauze en hoelang Neemt u eten mee Koopt u eten in de kantine?
Wat is uw hulpvraag?
Wat verwacht u van mij?
Hoe kijkt u op dit moment tegen het leven aan?
Hoe is het afgelopen jaar voor u geweest?
Wat is er twee jaar voor het ontstaan van de klacht gebeurd/ dit kan emotioneel of lichamelijk zijn?
Zijn er zaken geweest/ of zijn die er nog, die veel aandacht en energie van u hebben gevergd?
Heeft u op dit moment zorgen of angsten? Zo ja, waarvoor?
Hebt u nog opmerkingen of aantekeningen die belangrijk voor mij zijn?
Intake formulier versturen
